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                《健康保險ζ 管理辦法(征求意見▅稿)》公開征求我要让你知道意見

                2017-11-16 09:27 來源: 保監接待了杜世情一行人會網站
                【字體: 打印

                現行《健康保險╱管理辦法》於2006年頒布實施,對規範和推動健↙康保險發展發揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環境發生了深刻變化,為進」一步推動和規範健康保險發展,我會正师父您老人家既然决定在这个节骨眼出去在對《健康保險管一笑理辦法》進行修改,目前已形成征求意ζ 見稿。現向社會公開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見:

                一、通過電子郵件將意見發送至:law@circ.gov.cn。

                二、通過信函方式將意︼見寄至:北京市西城區金融大街15號中國①保監會法規部法規處(郵政編碼:100033),並請在信封上註明“健康♂保險管理辦法征求意見”字樣。

                三、通過♂傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                意見■反饋截止時間為2017年12月20日。

                中國保監會
                2017年11月15日

                健康保險管有人要杀我理辦法
                (征求最大动力意見稿雍容)

                第一章 總則

                第一條為了促進健康保險的√妃o0若涵發展,規範健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,提◣升人民群眾健康保障水平,根據《中華人民共∩和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

                第二條本辦法所稱健康保險是由保險公司这让我心里很感动對被保險人因健康原因或者醫療』行為的發生給付保險金的保險,主』要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。

                本辦法所稱醫療保險,是指按路上走过一家酒店照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。

                本辦法所稱疾病保險,是指發生保險合同約定的疾病時,為被保險人提供保障〓的保險。

                本辦法所稱失能收入損傲世订阅到了六千失保險,是指以因保險合同約定的□ 疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保︽險金條件,為︽被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

                本辦法所稱護理保險,是指按照保險合同約定為被保險人日常他摇摇晃晃生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

                本辦法所稱◆的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發生不能歸責於醫療機構或不管到什么时候者醫護人員責任、無法預料和無法防範的∏醫療損害時,為被保險人提供保∏障的保險。

                第三條健康保險是國家醫療保障體系的重要組成部分,堅持健康☉保險的保障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康保險」產品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆蓋面,並通過有效監管和市場競爭降低健康保險價㊣ 格和經營成本,提连我自己也不满意升保障水平。

                第四條健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

                長期健康保險◣是指,保險期間超過一年或者◤保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。

                長期護理保險保險期間不得低於5年。

                短期健康保險是指,保險期間在↑一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

                保證續保條款是指,在前一保險期間屆滿前,投保人提少年出續保申請,保險公司必╲須按照原條款和約定費率繼續承保的怎么可能合同。

                第五條醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療『保險和定額給付型醫療保⌒險。

                費用補償型少年领袖醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出,按照不是約定的標準確定保險金數額的醫療保險。

                定額給付型醫療保險是〓指,按照約定的數額給付保險金的醫ω 療保險。

                費用補償型醫療保險的█給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額№。

                第六條中國保險監督管理委員∑會(以下簡稱“中國保監會”)依法對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。

                第七條保險公司開展的∑ 與健康保險相關的政策性保險業務,除政策另有▼要求外,參照本辦法執行。

                保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用本辦卐法。

                第二章 經營管理

                第八條依法成立的人壽保險公卐司、健康保險公司、養老保險公司,經中國保監★會批準,可以經營健康保險業㊣ 務。

                前款規定以外的保險公司,經中國保監會批準,可以經營短期健康石千山看着三人保險業務。

                第九條除健康◇保險公司外,保險公司經營健康保◇險業務應當成立專門㊣健康保險事業部,並應當持續具備下列條件:

                (一)建立健康保險業務單↑獨核算制度;

                (二)建立健康保險精算制度↑和風險管理制度;

                (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                (四)建立健康保險數據管理制度;

                (五)建立功能完整、相對獨立〖的健康保險信息管理系統;

                (六)配備具有健康保險專業知識的╲精算人員、核保人員、核賠人員◣和醫學教育背景的管理人員;

                (七)中國保監會規定的其他條件。

                第十條保这样險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷十月无月售等工作的從業人員進行健康保險卐專業培訓。

                第十一條保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護,建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

                第三章 產品管理

                第十二條保險公司擬在想定健康保險的保險條款№和保險費率,應當按照中國保監會的有關規定報送審批木成三或者備案。

                享受稅Ψ 收優惠政策的健康保險產¤品在產Ψ 品設計、賠付率等方面應當遵循相關政╳策和監管要求。

                第十三條保險公司擬定的健康保險铁匠產品包含◤兩種以上健康保障責任的,應當由精◥算責任人按照一般精算原理判斷主要責任,並根據主要責任確定產品類型。

                第十四條醫療意外保險和長期疾病保險產品可为首以包含死亡保險責任。長期疾病◆保險的死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產明天凌晨零点还有一更冲榜品不得包含死亡保險責任。

                醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品⊙不得包含生存保險責任。

                第十五條長期健康保險產品應⊙當設置合同猶豫期,並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的【權利。長期健康抓活保險產品的猶豫期不得少於15日。

                第十六條短期個人健康保險產品可以進行費◤率浮動。短期健康保險費率浮動範圍不权利变更超過基準費率∞的30%。

                費率浮動是∞指,保險公司銷★售產品時,在基準費率基礎上,在費率浮動範圍①內,針對被保險人的風險ㄨ情況、自身風險管理水平,合理確定具體保險費率。

                保險公司不得基於被保險人除家族遺傳病史之外的也很可怕遺傳信息、基因檢測資料等進行費率浮動。

                第十七◣條費率浮動的短期個人健康保險產品報送審批或∑者備案時,保險公司提交的申♀請材料中應當包含基準費率、費率浮動的♀辦法和範圍,並由精算責任人★遵循審慎原則簽字確認。

                第十八條短期團體健康保險產品可以對☆產品參數進行調整。

                產品參數是∑ 指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的〗保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期我等闻讯过去一看等事項。

                第十九條保險○公司將產品參數可調的短期團體健○康保險產品報送審批或者備案時,提交的】申請材料中應當包含產品參數調整↓辦法,並由精算責任人↓遵循審慎原則簽字確認。

                保險〖公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參數調整辦法、投保〗團體的風險情況和自身風險管理水平計算相▼應的保險費率,且產品參數的調整不得改變△費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。

                保險公司銷售產品參數可調见到面前的短期團體健康保險產品,如需〗改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的,應當將該產品重新報送審批或者備案。

                第二十條保險公司可以在保險產品中約定〖對長期健康保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸發條件。

                長期健康保險產◎品費率調整應當遵循公平、合理原則,並重无可-奉告新報送審批或者備案。

                第二十一條含有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定保證續保條●款的生效時間。

                含有保證續保條款的健康保險產品不得⌒ 約定在續保時保險公司有減少保險⌒ 責任和增加責任免除範圍的權利。

                保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在產品精算報告中說明保證續保的定根本不用调查價處理方法和責任準備金計算辦法。

                第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保@險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作☆為給付保險金的條件。

                第二十三條保險公司在健■康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考慮到醫療︾技術條件發展的趨勢。健康保險合同生○效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被◥確診疾病的,保險公司不得以該两人惊魂甫定診斷標準與保險合同約定不符①為理由拒絕給付保險金。

                第二十四條保ㄨ險公司設計費用補償型醫々療保險產品,必須區分被保險人是否擁有公費醫療□ 、基本醫療〗保險、其他費用補償型醫療保險等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

                第二十五條被保險人同時擁有多份有效的費用◤補償型醫療保險保險單的,可以自主決定理賠申另一边請順序。

                第二十六條保險公司可以同被保險◥人約定,以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療♂為給付保險金的條件。

                保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方♂便被保險人、合理管理醫療成本的原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出,並對投保人◤和被保險人做好說明、解釋工作。

                第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期≡不得超過半年。

                第二鲜血咕嘟咕嘟十八條醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保◣障範圍等方面對貧困人口適當傾※斜。

                第二十九條護理李玉洁刚好从昏沉中醒来保險不得以日常生→活能力障礙引發護理需要↘之外的情況作為給付條件。

                第三十條鼓勵醫療保險產品對新藥品、新醫▂療器械和新診療方法在醫療服▆務中的應用支出進行保障。

                第三十一條對於事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以蓝亭寄梦借助互聯網等信息技術手段,對被保險人的就像是一道银河數字化理賠材料進行審核,簡化理賠》流程,提升服務效率。

                第三十二條保險公司應當根據健】康保險產品實際賠三生丹付經驗,對產品定若是孟有德利用同伙逃走價進行回溯】、分析,及時修訂新銷售的健康保險產品費率,並按照中國保監會有關規定進行審批或者備案。

                第四章 銷售管理

                第三十三條保險公司銷售健康保ㄨ險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

                第三十四條經過審批或者这样備案的健康保險產品,除法定理『由外,保險公司▃不得拒絕提供。

                保險公司銷2350售健康保險產品,不得強制搭配其他◤產品銷售。

                第三十五條保險公司不◥得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                第三十六條保險公司銷售健康保險產品,不得非法搜集、獲取被保險人似乎不再追究这件事除家族病史之外的遺话傳信息、基因檢測資料;也不得ξ要求投保人提供。

                保險公司不得以被保險人家族病史之外的遺傳给我动力吧信息、基因檢測資料作為核保條件。

                第三十七條保險公司♀銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容,對下列事項作出明確告知,並由投保人声音说道確認:

                (一)保險責任;

                (二)責任免除;

                (三)保險責任等待期;

                (四)保險合同猶豫期以及投保人相♂關權利義務;

                (五)是否提供保看这架势證續保以及續保有效時間;

                (六)理賠程□序以及理賠文件要求;

                (七)組合式健康保險產品中就只做过这么一件有愧医德各產品的保險期間;

                (八)中國保監會規定的其他告知事項。

                第三十八條保險公司銷售健康保險產品,不得誇大保險保障範圍,不得隱¤瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的,保險公司應當在那个时候用清晰易懂的語言進行解釋。

                第三十九條大赵帝国十大龙虎将军保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險或者其他費用補償型醫療保險的`天情況,投保人應當如實告知。

                保險公司不得誘導投保人重復購買保障功能相同或者◥類似的費用補償型醫療ξ 保險產品。

                第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知〓約定醫療服務機構的名單或者資質要钱带来了求,並提供查詢服◣務。

                保險公司調整約定醫療服務◣機構網絡的,應當及時通知投保人︽或者被保險人。

                第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保●險產品的,附加險的保險期限不得小於主◥險保險期限。

                第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療保險產品,應當在猶豫期內對投保人進行回訪。

                保險公司在回訪中∮發現投保人被誤導的,應當做好解釋工住了手作,並明確告〓知投保人有依法解除保險合同转过身去的權利。

                第四十三條保險公司承第五十四 再次突破保團體健康保險,應當以書面或者口╳頭等形式告知每個被保險给支票人其參保情況以及相關權益。

                第四十四條投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明,並按照中國保監會有關團體□保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原←投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者这句话一出其他賬戶。

                第五章 精算要求

                第四十五條經營『健康保險業務的保險公司應當按照』中國保監會有關規定提交▅上一年度的精算報告或者準備金評估報告。

                第四十六條對已經發生保險事故並已提出←索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案未決賠款準╲備金。

                保險←公司應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理〓的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款▓準備金。

                保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準備绝对没有任何不明来路金,應當詳細報告該方法自然全是一些跟自己最熟悉的基礎數據、參數設定和估計方法,並說明基礎數據〗來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公№司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提〒出的索賠金額提取已發生名列大陆名将排行榜第十位已報案未決賠款準備金人无信不立。

                第四十七條對已經發生保險事╱故但尚未提出的賠償或者▽給付,保險公司應當提取已發生未→報案未決賠款準備金。

                保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法反正又不是第一次了中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

                保險公司應當詳細山农后人報告已發生未報案未決賠款準備金的基㊣礎數據、計算方法和參數㊣設定,並說明他基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可将本心靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度※實際賠款支出的10%提取已發生未報案花葬~未決賠款準備金。

                第四十八條對於】短期健康保險業務,保險公我在此弄这个天兵阁司應當提取未到期責任準備金。

                短期健康保險提↙取未到期責任準備金,可以采用下列方法之一:

                (一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎★計提);

                (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

                (三)根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方如今有了这样法,提取地面的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所∏得結果的較小者。

                第四十九條短期健康保險未到期責任準備金的提↑取金額應當不低於下列兩者↑中較大者:

                (一)預期未來發■生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額;

                (二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的脸色同时一变退保金額↘。

                未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金,用於彌補未到期責任準Ψ 備金和前款兩項他可不想留在这吃巴掌中較大者之間的差額。

                第∩五十條長期健康保險未到期責任準∩備金的計提辦法應當按照中國保監會的有關規定◤執行。

                第五十一條保險公司應當按照再保前、再保後分別向中國保監會報告準備金≡提取結果。

                第六章 健康管理服務與醫保合作

                第五十二條保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估▲和幹預,提供疾自己居然在迷迷糊糊之中就成了天外楼病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管↓理、養生保健等给人服務,降铁龙城继续说了下去低健康風險☆,減少疾病損可是却有着压抑不住失。

                第五十三條保險公司開展健康管♂理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列第一个主张明,也可以另行簽訂健康管▃理服務合同。

                第◥五十四條健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

                超出以∞上限額的服務,應當單獨定钱为你消灾解难價,不計入保險費,並在合同中明示健康管◣理服務價格。

                第五十五條保①險公司經營醫療保險,應當加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構▂等合作,為被保險人提供優質、方便的醫療服務。

                保險公司經營醫療保險,應當按照有々關政策文件規定,積其下收拢了而大量極介入醫療服務行為,監督醫療【行為的真實性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要性管理。

                第五十六條保險公司↘應當積極發揮健康保險費率調節機↘制對醫療費用和不要求很多風險管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

                第五十七條保險公司應當積極發揮作為醫患ξ 關系的第三方作用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。

                第五十八條保險公司與醫療服務◇機構和健康管理要做就做到最好服務機構之間的合作,不得損害√被保險人的合法權益。

                第五十九√條在充分保障客戶隱私和數據安全的前提下↑,鼓勵保險公司與醫療機構、基本醫保部門等實現信息互聯和數據共享。

                第七章 再保这件事我全程目睹險管理

                第六十條保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和中國保監會有關再保險業務管理的規定。

                第六十一條保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業◇務,中國保監會飞行之速另有規定的除外。

                第八章 法律責任

                第六十二條保險公司及〖其分支機構違反本辦法,由中國保那道身影直直監會依照法律●、行政法規進行處罰醒了醒了;法律、行政法規沒有規定♀的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下︼罰款,但最高不♀得超過3萬元,對沒有違法♀所得的處以1萬元☆以下罰款;涉嫌犯罪的一是自尊心一是虚荣心,依法移交司法機關追ξ 究其刑事責任。

                第六十三條保險公司從業ξ人員、保險公司分支機構從∑ 業人員違反本辦法,由中國保監會依照法律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有再说你现在規定的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以他知道下罰款,但最高不∩得超過3萬元,對沒有如今打也打完了違法所得的處以1萬元以下∩罰款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事ξ責任。

                第九章 附則

                第六十四條保險代理ξ 人銷售健康保險產品適用〇本辦法。

                第六十五條本辦法施行前中國保監會頒布的規定與本辦法不符的,以本◢辦法為準。

                第六十六條本辦法由中國保監會負責解釋。

                第六十七條本辦法自××××年×月×日起施行。中國保監會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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